序号

财务分类

编码

项目名称

项目内涵

计价单位

说明

价格
（元）

1

诊查费

111000004F

多学科联合会诊（MDT）

涉及多个（三个或以上）学科或专业的疑难复杂疾病，组织具有医疗优势的相关学科专家联合开展会诊服务。

次

300

2

手术费

310522031F

固定支抗植入术

指正畸过程中需要植入牵引钉进行牵引牙移位的患者。

每支抗钉

800

3

治疗费

310522034F

埋伏阻生牙牵引术

将埋伏阻生牙牵引到HOME-壹号合适的位置。

每牙

2500

4

治疗费

310522030F

数字化牙列重建

指正畸、修复、正颌、种植等患者的计算机辅助设计。

次

6000

5

治疗费

310522032F

磨牙压低术

指伸长牙的正畸压低治疗。

每牙

2500

6

治疗费

310507002F

错颌畸形治疗设计

含：1．牙颌模型测量：含手工模型测量牙弓长度、拥挤度或三维牙颌模型计算机测量，2．模型诊断性排牙：含上下颌模型排牙，3．X线头影测量：含手工或计算机X线测量分析。

次

16000

7

诊查费(营养状况评估)

110200009F

营养综合评定

对初筛后有营养风险的患者采用量表或仪器进行营养综合评定。

次

42

8

治疗费

310517010F

邻面去釉

指牙齿邻面去釉（片切）。含牙齿邻面片切、牙面形态修整、磨光、抛光。

每牙

70

9

治疗费

310511029F

渗透树脂治疗术

应用渗透技术对邻面龋及光滑面龋损的硬组织进行保存性治疗。

每牙

500

10

手术费

310511028F

牙髓血运重建术

含引导根尖渗血进入根管形成血凝块支架，不含根管预备、封闭冠方和消毒。

每根管

1100

11

治疗费

310518003F-3

铸造可摘局部义齿（大-维他灵支架）

含牙体预备，制双重印模、模型，模型观测，蜡咬合关系记录，技工室制作铸造支架，试支架及再次蜡咬合关系记录，技工室制作义齿排牙蜡型，试排牙，技工室制作完成义齿，义齿试戴、修改，咬合检查。

每牙

1100

12

治疗费

310518003F-4

铸造可摘局部义齿（小-维他灵支架）

含牙体预备，制双重印模、模型，模型观测，蜡咬合关系记录，技工室制作铸造支架，试支架及再次蜡咬合关系记录，技工室制作义齿排牙蜡型，试排牙，技工室制作完成义齿，义齿试戴、修改，咬合检查。

每牙

800

13

治疗费

310518003F-5

铸造可摘局部义齿（大-钴铬合金支架）

含牙体预备，制双重印模、模型，模型观测，蜡咬合关系记录，技工室制作铸造支架，试支架及再次蜡咬合关系记录，技工室制作义齿排牙蜡型，试排牙，技工室制作完成义齿，义齿试戴、修改，咬合检查。

每牙

500

执行日期：2024年1月15日